1960年代，美国。

一个穿白大褂的医生，拿起一把餐桌上用的冰锥，戳进病人眼窝后方，小锤一敲，锥子钻进了脑子。

他握着锥柄左右晃了晃，抽出来，下一个。

一个下午，他做了30台这样的手术。

病人当场死不了，但很多人从此变成了不会说话、不会自己吃饭、眼神空洞的"活死人"。

这不是《飞越疯人院》的电影情节，是真真切切发生过的历史。

做这件事的人叫沃尔特·弗里曼，他开着一辆自己改装的露营车，跑遍美国各州的精神病院，现场教医生这门手艺。

他吹牛：20分钟能教会任何一个傻瓜做这个，哪怕是个精神科医生。

而这，只是精神病学这门学科一百年来走过的无数弯路里，最离谱的一个。

今天这篇长文，来自播客主莱克斯对精神病学史学家安德鲁·斯卡尔的访谈。

斯卡尔写过《文明中的疯狂》《孤注一掷的疗法》，花了几十年研究一件事：人类社会怎么对待"疯子"，精神病学又是怎么一步步拿到话语权，又怎么拿着错误的自信，干出一桩桩灾难性的事。

这是一段关于医学里"坏主意"的故事，也是人类真正搞懂自己这颗脑袋的艰难旅程。

一、今天，最大的"精神病院"是监狱

问：你是不是认为，现代精神病学正处于一场危机？

过去一百年我们有进步，但总体上还是不擅长治精神病——不管是吃药，还是谈话治疗。

斯卡尔：我们先站在今天往回看。

精神病学面对的，是人类心智、情绪、理解世界的能力这一整套极其复杂的东西。

它专门盯着那些"常识在他身上崩掉了"的人：情绪一团糟，跟人处不来，看到我们都觉得不存在的东西——错觉、幻觉、妄想。

过去三四十年，确实有一点进步，主要集中在较轻的心理困扰上。

但要说一句实话：我们手里现有的，全是对症治疗，不是治愈。

精神疾病领域，我们至今没有"盘尼西林"。

更麻烦的是，治疗本身还会制造新问题——医学上叫"医源性损伤"。

比如治 PTSD，我们让病人重新面对当年的创伤，过程极其煎熬，对一部分人反而更糟。

抗精神病药、抗抑郁药这两大药类，对相当一部分病人根本不起效，医生事先也不知道谁会有效、谁会被副作用拖垮。

危机具体在哪？

第一，诊断系统站不住了。

今天精神科那套诊断标准，根子是 1980 年《精神障碍诊断与统计手册》第三版（DSM-III）打下的。

之前医生之间根本对不上号——你说他是抑郁症，他说他是精神分裂症。

1973 年罗森汉那项著名实验更把这事捅穿：几个假病人混进医院，几乎全被诊断成精神分裂症。

DSM-III 的办法是"打勾"：你凑够 10 条症状里的 6 条，就算重性抑郁。

这套办法提高了信度——两个医生面对同一个病人能得出同样结论。

但它没有提高效度——这个结论到底对不对？

一版一版改下来，能诊断的病越来越多，多到让人怀疑其中一些到底是病，还是社会建构。

第二，砸了 200 亿美元，没换来进步。

2000 年代前后，NIMH（美国国家精神卫生研究院）押注一条路：精神疾病就是大脑疾病，搞基因、搞神经科学，就能找到底层病理。

院长托马斯·因塞尔卸任时自己承认：13 年砸了 200 亿美元，做了一堆很酷的科学，但精神病人的处境一点没改善。

第三，重症病人被公共政策抛弃了。

一个重症精神病人，平均比普通人早死 15 到 25 年，差距还在拉大。

美国今天最大的三个"住院式精神病照护中心"，是洛杉矶县监狱、芝加哥库克县监狱和纽约莱克斯岛监狱。

当年关掉精神病院，口号是上"社区照护"。

结果根本没有配套的社区设施，人全流到了街头、收容所和监狱里。

某种意义上，这是回到了精神病院时代的黑暗版。

二、当初承诺治好80%，结果他们给人绝育了

精神病院刚建起来的时候，是满怀乐观的。

19 世纪初那批最早的精神科医生（当时叫"疯人医生"）相信：只要病人来得早，他们能治好 60%、70%、甚至 80%。

把人从监狱、救济院里救出来，给一个有秩序的环境，引导他们劳动，学会自我控制——不一定要把魔鬼赶出去，至少把它管住。

但现实是：出院率只有 35% 到 40%。

每年剩下一批慢性病人，第二年再来一批，又剩下一批。

久而久之，精神病院的形象就被那些住了几年、几十年，只有躺在棺材里才离开的人定义了。

人满为患，条件恶化，虐待不断。

19 世纪末，医生面对一个尴尬问题：当初承诺的七八成治愈率去哪了？

答案是甩锅给病人自己：哦，原来精神疾病本质上是生物学问题，这些人是"进化的倒退者"——大脑有缺陷，丧失了基本人性，会像兔子一样繁殖，没有自控力。

这就是"退化论"。

它给两件事铺了路：一是把人关起来不再当治疗，只是挡视线。

二是强制绝育——放他们出去可以，但先让他们不能生孩子。

到 1960 年代，美国做了超过 6 万例绝育，加州占了大头。

斯卡尔自己所在的宾夕法尼亚州，是这场运动的先驱。

更黑暗的方向很快出现。

有位英国精神科医生公开说：这些病人要是小狗，我们早把它们装麻袋、绑上石头扔河里淹死了。

这种话在德国结出了恶果。

纳粹捡起这套叙事，把精神病人叫"无用的吃饭者"——消耗资源、永远好不了。

1939 年启动 T4 计划，系统性地屠杀精神病人，死者可能多达 25 万。

毒气室、把毒气室伪装成淋浴间——这些技术，最早就是在屠杀精神病人的过程中练出来的。

而这套叙事，很大程度上是从美国（尤其是加州）借去的。

资助这条线的，还有美国的洛克菲勒基金会。

它当年选中德国遗传学家恩斯特·鲁丁做重点资助对象，而鲁丁后来成了纳粹绝育法和大屠杀的关键设计师。

三、那些"孤注一掷"的疗法，一个比一个狠

如果说前面是叙事之恶，接下来就是治疗之恶——一大批穿着白大褂的聪明人，在 locked-up 的病人身上做不受控的实验。

1.冰锥凿进眼眶的额叶切除

最有名的，是额叶切除术。

思路简单粗暴：人疯了？那切一块脑子就好。

最早是在颅骨上钻孔，注入酒精，或者用一把像黄油刀的东西切断大脑连接。

1935 年，葡萄牙神经学家莫尼兹搞出这套东西，1949 年拿了诺贝尔奖。

——14 年的"经验"，就换了一个奖。

真正把它工业化的，是美国人沃尔特·弗里曼。

他女儿说他立志要当"额叶切除术中的亨利·福特"。

他发明了冰锥切除法：先给病人做两三次电休克弄晕，拿一把冰锥从眼眶（眼球后方）敲进去，晃一晃，切断神经连接。

他开着一辆露营车——他自己叫它"lobotomobile"（切除房车）——夏天跑遍各州立精神病院，现场教医生怎么做。

他双手万能，右手累了换左手，一个下午做过 20 到 30 台。

他吹牛：20 分钟能教会任何一个傻瓜做额叶切除，哪怕是个精神科医生。

这套做法一直做到 1970 年代。

让它真正退场的，一方面是年轻一代医生亲眼见过那些术后大小便失禁、心智全失的"僵尸病人"。

另一方面，抗精神病药出现了，看起来更像正规医学。

公众对额叶切除和早期电休克的恐惧，很大程度上来自那部电影——1975 年的《飞越疯人院》。

杰克·尼科尔森演的麦克墨菲，被 ECT、被额叶切除，最后被酋长亲手闷死。

2.给人打疟疾，治梅毒引起的疯狂

时间往前推。

20 世纪初，住进精神病院的人里，多达 25% 其实是麻痹性痴呆——一种三期梅毒。

当年人们发现，梅毒螺旋体就生活在这些病人的脑子里。

这是精神医学少有的"找到病因"的胜利。

怎么治？

奥地利医生瓦格纳-尧雷格的思路惊世骇俗：发热能杀菌，那就给病人打疟疾，让他高烧。

他从一个疟疾病人身上抽血，注射给 GPI 病人，声称治好了他们。

这套疗法传遍欧美。

很多精神病院里真的养了一群带疟原虫的蚊子——病人被束缚衣捆着，关在房间里，蚊子围着咬，然后染上疟疾。

1927 年，这拿了诺贝尔奖。

真正让它消失的，是盘尼西林。

一旦有了真正的抗生素，没人再给病人打疟疾。

3.拔光牙、切胃切脾切结肠

1916 年，新泽西州立特伦顿医院院长亨利·科顿，赶上了另一波"生物学治疗"潮——局灶感染论：身体里低度感染释放毒素，毒素跑到脑子里，人就疯了。

没有抗生素怎么办？找到感染灶，切掉。

先拔牙齿。没好？切扁桃体。

还没好？

那是病人把细菌咽下去了，切胃、切脾脏、切结肠。

他声称治愈率 80%，全美国富人慕名而来。他在普林斯顿做系列讲座（那是诺贝尔奖得主才做的范纽辛讲座），讲稿由牛津、普林斯顿大学出版社出版，《纽约时报》盛赞"重大突破"。

真实数据是：做过腹部手术的病人，一年内死亡率 45%。

他在论文里写：胃就像工地上的水泥搅拌机，没了也无所谓。

从这家医院出院的人，如果一颗牙都没了，街上一眼就认出来——那是出院病人。

科顿 1933 年心脏病发作死了，他训练的接班人放弃了切肚子，但继续拔牙、拔扁桃体。

那位医院的牙医，1916 年进院，大概拔了几十万颗牙，1960 年才退休。

他到今天都坚信科顿该拿诺贝尔奖。

4.胰岛素昏迷：把人逼到生死线上

1920 年代胰岛素被发现，是真正的医学胜利——1 型糖尿病本来是死刑，打了胰岛素能活。

但如果打多了，人会昏迷。

一个叫萨克尔的医生，在戒毒诊所见过用轻度昏迷帮人熬过戒断。

搬到奥地利后，他决定拿这招治精神分裂症：大剂量胰岛素，让病人进入深度低血糖昏迷，一晕就是几小时、几天，再打葡萄糖救回来。

昏迷期间病人常常抽搐，他把这看作"起效的信号"。

他声称治愈率 80%。

这套疗法传到美国，需要大量护士 24 小时盯守——病人 literally 悬在生死线上，可能进入永久昏迷、可能直接死掉。

有证据表明它会杀死脑细胞。

有人告诉萨克尔，他说：是的，但我们杀死的是"精神分裂的脑细胞"。

它一直到 1950 年代才被随机对照试验检验——一上试验就失败，然后消失。

接受过这套疗法的名人里，有《美丽心灵》的主角原型、数学家约翰·纳什。

地点恰恰就是当年科顿待过的特伦顿州立医院。

纳什后来差点被做额叶切除。

真实数据：一个疗程多达 60 次昏迷，死亡率 1% 到 5%，还造成明显脑损伤和肥胖。

当年它被吹捧为精神分裂症的神药。

5.从药物诱发癫痫，到电休克

同一时期还有个思路：有医生认定，人不能同时是精神分裂症和癫痫患者，两者互相排斥。

那好办——人为制造癫痫，把精神分裂"赶出去"。

先试樟脑，效果不好、还长脓肿。

后来用一种叫美曲唑的药，打进去引发大发作：身体弓成反弓形，大腿肌肉猛缩，经常把髋骨撞裂、把脊柱撞折。从注射到发作那几分钟，病人感觉自己正站在死亡边缘。

1938 年，意大利医生切莱蒂和比尼把这套升级成了电休克（ECT）。

一开始他们拿狗试，电极放在头和肛门，电流穿身，狗心脏停跳。

后来有人建议他们去罗马屠宰场看杀猪——猪倒挂着，电极在头上一过，抽搐、昏迷，然后放血。

他们拿狗试，电流过脑不死，于是决定拿人试。

第一个试验品是米兰火车站捡来的流浪汉。

一开始电流不够，没反应，两个医生脸色惨白躲在角落商量。

病人听见了，说：别再打那种会死人的了。

他们照打，加电流，病人大发作、停止呼吸，然后又自己喘上了。

醒来，恢复了现实接触。

他们宣布：神药找到了。

ECT 真正意外的效果是：它对精神分裂症没什么用，但对重度抑郁、自杀性抑郁特别有效。

快进到今天，ECT 经过改良——加了肌肉松弛剂和麻醉，骨折基本没了——成了少数有证据、对难治性抑郁真有效的办法。

但它争议极大：记忆损伤、担心脑损伤、法律层层限制。

很多州几乎不能对非自愿住院的病人做。

这就是精神病学的特色：今天任何一个话题，至少有一群人跳出来反对。

四、谈话治病，到底靠不靠谱？

19 世纪末的精神病学困在精神病院里，全是生物学那一套。

但外面有一大批人，经历着悲伤、焦虑、关系破裂，不需要住院，却极其痛苦。

门诊这边，美国内战之后兴起了神经学——子弹在脑子里打洞的"自然实验"多了，一批神经学家冒出来。

他们发明过一套著名的"静养疗法"：完全卧床、大量高热量食物、不许动脑子。

主要治女性。

弗吉尼亚·伍尔夫就是被这套疗法治过的人之一，她说这玩意差点把她逼疯。

1909 年，一个维也纳人坐船到美国，去克拉克大学参加校庆。

他叫西格蒙德·弗洛伊德。

他不是那次会议的主角——会上有 30 位讲者，两位诺贝尔物理学奖得主，人类学家博厄斯。

但他做的五场演讲，后来改写了心理学。

他带了两个弟子，其中一个叫卡尔·荣格。

精神分析的奠基病例叫"安娜·O"，真名贝尔塔·帕彭海姆。

她照料病重的父亲直到父亲去世，自己出现一堆身体症状和抑郁。

弗洛伊德和布洛伊尔由此发展出一个核心想法：被压抑的创伤记忆潜伏在潜意识里，以扭曲的形式变成症状。

把它带到意识层面，人就好转。

弗洛伊德后来把这套理论越做越精：本我、自我、超我；梦是被压抑之物的伪装出口。

口误泄露潜意识。

方法是躺在沙发上自由联想，一周五次，一次 50 分钟。

它真正火起来是在两个节点：一是一战的"弹震症"——士兵被战争创伤逼疯，弗洛伊德那套关于创伤和潜意识的说法突然有了现实意义。

二是二战——美军精神科伤员比一战多两三倍，大量仓促培训的精神科医生，吸收的就是淡化版的弗洛伊德思想。

但精神分析有个致命伤：它不肯做证据。

洛克菲勒基金会当年一直催：你们证明一下这玩意有效。

分析师反复推脱：我们在重建整个人格，没法测量。

于是另一群人冒出来——临床心理学家。

他们说：我们不治什么"底层人格"，就治症状。

你社交受挫就炸、和孩子相处就崩，我们帮你看到这些坏模式，给你练习换一种反应方式。

这就是认知行为疗法（CBT）。它短、能打包、能做试验、能测量。

关键人物是阿伦·贝克——他本来是精神分析师，后来幻灭了。

他还在 1960 年代最早系统证明精神科诊断有多不可靠，间接推动了 DSM-III。

今天的结论是：CBT 对较轻的抑郁，效果比药好，还没有药的副作用。

但对精神分裂症、对重症，证据很弱。Cochrane 综述给它的证据评级是低到中等。

五、所谓神药，全是误打误撞

1950 年代之前，精神病院里用药只是为了让病人安静——阿片、安眠药、酒精，19 世纪还试过用大麻。

没人想过药能"治病"。

第一个抗精神病药，是一场意外。

法国罗纳-普朗克公司手里有个 1880 年代合成过的老化学物质，本来是抗组胺药。

他们到处试：能止吐吗？

能治湿疹吗？

能当麻醉增效剂吗？

一位法国海军中尉拉博里拿它给等待手术的病人吃——本来病人会焦虑，吃完不焦虑了。

他写信给亲戚：这东西像化学额叶切除，病人什么都不在乎了。

亲戚在巴黎圣安娜精神病院工作，给病人试了，加量，结果：病人不砸家具了，安静了。

这就是氯丙嗪（美国商品名 Thorazine）。

传到美国，前两家药企嫌没市场，拒了。

史密斯·克兰-弗伦奇接盘，两年内 200 万人在吃，公司从小厂变巨头。

他们去州议会游说，放那种"躁动病人变平静"的电影——大药企的路数从这时就开始了。

后来有了"第二代抗精神病药"（维思通、再普乐等）。

但 2005 年 NIMH 出钱做了个独立研究（CATIE 研究，发表在《新英格兰医学杂志》），结论让人大跌眼镜：

• 新药比老药更有效吗？没有。

• 病人愿意吃吗？67% 到 82% 中途退出——要么没用，要么副作用受不了。

副作用有哪些？

迟发性运动障碍——吐舌头、做怪声、走路踉跄，这是脑外伤式的长期后果。

第二代药则普遍让人暴肥 10 公斤到 50 公斤，带来糖尿病、心脏病。

更难量化的是，很多病人说自己"精神生活的丰富性被掏空了"，宁可保留一些幻觉。

抗抑郁药是另一场意外。

1950 年代，有人拿一种叫异丙烟肼的药治晚期结核。

结核病人本来抑郁得不行，吃完开始跳舞、情绪高涨。

好了，拿来治抑郁。

但早期药企觉得抑郁是个小市场——他们指的是那种住院的重度忧郁症。

后来 SSRIs（百忧解、左洛复、帕罗西汀）出来，被包装成"你脑里 5-羟色胺不够，吃这个补上"。

真相呢？

每一次对照试验，它们确实比安慰剂强——但只在统计上强，在临床上只比安慰剂好一点点。

大量效果其实就是安慰剂本身。

副作用：麻木—— highs 和 lows 都没了；性欲丧失、不能高潮。

有些人停药后这些问题也回不来。

更糟的是，相当一部分人停药时比吃药前还难受，"大脑像在放电"，被长期困在药上。

英国 NICE 现在的推荐是：抑郁先做 CBT，不要先开药。

今天我们手里最好的药，是这样一个局面：一部分人反应好、副作用可忍受。

超过 40% 的人完全无效。

中间那部分人，效果和副作用互相拉扯。

医生开药前，不知道你落在哪一组。

六、砸了200亿美元，病人处境一点没好

精神遗传学本来以为能找到"精神分裂症基因"。

今天用全基因组关联研究，用上 300 个基因位点，大概能解释 10% 的风险。

更尴尬的是：双相、精神分裂症、自闭症在易感基因上大量重叠——说明这些病根本不是我们以为的那种独立实体。

斯卡尔最担心的是两件事：

一是大药企撤了。

神经科学没抛出新药靶点，药企把钱投去别的领域了。

手里钱最多的人，不再研究更好的精神科药。

二是公众对科学的信任在崩。

山达基教在洛杉矶搞了个博物馆，叫"精神病学——死亡工业"；疫苗怀疑论者把对医学的不信任扩散到一切。

而科学论文、顶级期刊本身也有问题——它们喜欢挑"大新闻"发，负面结果发不出来，炒作和反转一起摧毁信任。

他对当下被捧为神药的氯胺酮、迷幻剂（裸盖菇素）特别警惕。

这部电影我看过太多次了——科顿 80%、胰岛素昏迷 80%、早期精神病院 80%，每次都是 80% 的吹嘘，最后现实是进步一小步一小步来的。

七、如果你正被抑郁折磨，记住这几句话

斯卡尔的建议很实在：

• 药该试还得试，因为痛苦太强烈，但要有医生盯着副作用，自己心里有数。

• 抑郁先从 CBT 开始，不要一上来就吃药。

• 更重要的是，研究经费要往心理社会维度转：帮无家可归的人，帮家里有个幻觉病人的家庭，减少孤独，给病人一点能动感。
• 社会连接对心理健康的作用，被严重低估了。

他当然希望有人能做出真正的突破、做出更好的药——他相信主要形式的精神疾病一定有生物学成分，但那不会是全部答案。

他反复引用哈佛医学家莱昂·艾森伯格晚年那句话："我刚进精神病学时，它是一门没有大脑的精神病学。

我离开时，它变成了一门没有心智的精神病学。"

弗洛伊德派忽视大脑，今天的神经科学狂热又忽视了人作为社会动物、作为有心智的人的那一面。

这门学科真正需要的，是更多谦逊、更少傲慢，更愿意承认我们能做的有限，更警惕"突破来了"的狂欢。

访谈结尾，莱克斯送给听众一句话，来自尼采：

"活着就是受苦；而活下来，就是在受苦中找到意义。"

如果你此刻正在听、正在独自扛着什么——撑住。

作为一个人对另一个人，希望是真实存在的。