张德蕴主任谈：良性肾小球动脉硬化症

专家简介

中西医结合肾脏病诊断及治疗表典 张德蕴主编

张德蕴，主任中医师、硕士生导师，市名中医，全国人文医学荣誉奖获得者，河北省首届百名“白求恩式的好医生”，兼任河北省中医药学会理事、河北省治未病专业委员会常务理事。从医数十载，深耕中西医结合肾病诊疗领域，擅长各类肾脏疾病诊治，尤其对高血压性肾损害、慢性肾功能衰竭等病症造诣深厚，完成多项省市及科研课题，出版多部肾病诊疗专著，倡导“中西医结合、防治并重”的理念，在良性肾小球动脉硬化症的临床诊治与科普宣教方面积累了丰富经验。

一、病症核心认知：并非“良性无害”的高血压肾损害

良性肾小球动脉硬化症，又称良性肾小动脉硬化症，是临床极为常见的慢性肾脏病变，也是高血压性肾损害的主要类型。作为长期深耕肾病诊疗的医者，我常跟患者强调，此病的“良性”二字，仅代表病程进展相对缓慢、起病隐匿，绝非无危害性、无需干预，恰恰相反，它是长期高血压或年龄增长引发血管老化，进而诱发的渐进性肾损伤，若疏于防控，最终会走向不可逆的终末期肾病，严重威胁患者生命健康。

该病的核心发病诱因，无外乎两点：一是长期血压控制不佳，持续的高压状态反复冲击肾脏微小血管，造成肾小动脉慢性损伤；二是机体自然衰老，血管弹性减退、生理性老化，进一步加重肾血管硬化。二者叠加作用下，肾小动脉逐渐出现管壁增厚、管腔狭窄，肾脏长期处于缺血缺氧状态，肾小管、肾小球先后受损，肾功能一步步衰退。从临床特征来看，它与恶性肾小球动脉硬化症急骤进展、重症损伤的特点截然不同，早期症状隐蔽，肾功能减退速度慢，这也是其命名的关键，但隐匿性恰恰是它的“凶险之处”，极易被患者忽视。

从流行病学数据来看，良性肾小球动脉硬化症与原发性高血压高度绑定，已成为我国乃至全球高发的慢性肾病。我国原发性高血压患者超1亿人，多数患者患病5-10年后，便会出现轻中度肾小动脉硬化，进而累及肾单位诱发本病。放眼国际，近十年终末期肾病发生率持续攀升，美国、新加坡等国终末期肾病患者中，25%由高血压直接诱发，而良性肾小球动脉硬化症在所有终末期肾病病因中占比达28%，发病率仅次于糖尿病肾病，稳居第二位。作为临床一线医者，我始终认为，此病已是大众必须重视的常见病，早认知、早防控，才能规避重症风险。

二、发病机制：高压伤肾，循序渐进的病理进程

结合数十年临床观察与病理研究，良性肾小球动脉硬化症的发病，本质是肾小动脉长期承受高压负荷后的退行性病变，核心病理逻辑围绕“血管硬化-肾脏缺血-功能受损”层层推进，整体可分为三个阶段，每一步都关乎肾脏健康，容不得半点马虎。

发病初期，高血压与血管老化率先攻击肾脏入球小动脉、小叶间动脉等微小血管，导致血管内膜增厚、弹性纤维退化，血管壁逐渐发生玻璃样变，管腔随之狭窄、血流阻力升高。此时肾脏会启动代偿机制，调节血流灌注维持正常功能，但长期缺血缺氧下，对缺血极为敏感的肾小管会率先受损，浓缩功能、重吸收能力同步下降，这也是病症早期出现夜尿增多的核心原因。

病情进展中期，缺血范围持续扩大，肾小球毛细血管丛因供血不足逐渐萎缩、硬化，肾单位数量不断减少，肾脏滤过、排泄功能开始受损。相较于急性肾损伤，本病病理改变缓慢，剩余健康肾单位可暂时代偿，患者依旧无明显不适，这也是临床误诊、漏诊的主要原因。待到肾单位代偿功能耗尽，便进入病症晚期，多数肾单位硬化坏死，肾功能彻底失代偿，最终进展为尿毒症。

除此之外，年龄、基础病、生活习惯等因素，都会加速病情恶化。老年群体本身血管老化，合并高血压后，双重损伤会大幅加快肾小动脉硬化速度；中青年高血压患者若长期血压不达标，也会提前诱发肾血管损伤。同时，高血脂、高血糖、肥胖、吸烟等危险因素，会进一步损伤血管内皮，加剧肾小动脉粥样硬化，形成“高血压-血管损伤-肾损害”的恶性循环，临床诊疗中需格外关注这些叠加风险。

三、临床特征：分期辨症，抓住早期预警信号

良性肾小球动脉硬化症的症状呈典型渐进性，早期以肾小管损伤为主，中期累及肾小球，晚期发展为终末期肾病，各阶段表现差异显著。作为医者，我始终提醒高血压患者，要警惕身体发出的预警信号，精准识别分期表现，是抓住最佳干预时机的关键。

病症早期：隐匿预警，夜尿增多是核心信号。此阶段患者无明显特异性不适，最具标志性的症状就是夜尿增多。正常人体夜间尿量远少于白天，肾小管浓缩功能受损后，夜间尿液生成量大幅增加，患者会出现夜尿频繁、尿量增多的情况，部分伴随轻度乏力、腰膝酸软。尿常规检查可见轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量多低于1g，以小分子蛋白尿为主，无血尿、水肿，肾功能指标基本正常，极易被当作单纯高血压并发症，错失干预良机，这也是临床最需要警惕的阶段。

病症中期：肾损显现，肾功能渐进减退。随着肾小动脉硬化范围扩大，肾小球滤过功能受损，蛋白尿症状加重，部分患者出现下肢轻度水肿，血压控制难度提升，即便加大降压药剂量，血压仍易波动。此时肾功能检查可见血肌酐、尿素氮轻度升高，肾小球滤过率缓慢下降，伴随头晕、头痛、食欲减退等全身症状。这个阶段是病情防控的“黄金期”，及时干预可有效延缓肾功能衰退，阻止病情向终末期发展。

病症晚期：重症失代偿，终末期肾病不可逆。此阶段多数肾单位已硬化坏死，肾功能彻底失代偿，患者出现严重蛋白尿、全身水肿、恶心呕吐、肾性贫血等症状，血肌酐、尿素氮急剧升高，进入氮质血症期，最终发展为终末期肾病。此时患者只能依靠透析或肾移植维持生命，生活质量大幅下降，医疗负担急剧加重。这也再次印证，此病的“良性”只是病程进展慢，晚期危害与其他重症肾病无异，绝非可放任不管的轻症。

四、临床诊断：综合研判，精准鉴别避误区

良性肾小球动脉硬化症的诊断，需结合病史、症状、实验室及影像学检查综合判断，核心围绕“高血压病史、肾损伤表现、排除其他肾病”三大要点，避免误诊漏诊，这也是临床诊疗的核心原则。

首先，病史是诊断的核心前提，患者需具备5年以上原发性高血压病史，且血压长期控制不达标，无恶性高血压发作史，同时排除继发性高血压、先天性肾脏疾病等诱因；其次，症状需贴合本病特点，早期夜尿增多、轻度蛋白尿，中期肾功能渐进减退，晚期氮质血症，无大量蛋白尿、肉眼血尿等肾病综合征表现；再者，辅助检查可助力确诊，尿常规提示轻度蛋白尿，尿沉渣无明显红细胞、白细胞，肾功能显示血肌酐、尿素氮缓慢升高，肾脏超声可见肾脏体积轻度缩小、肾实质回声增强，无结石、肿瘤、结构畸形等异常。

鉴别诊断方面，需重点区分慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等病症，避免混淆施治。慢性肾小球肾炎患者多无长期高血压病史，早期以血尿、蛋白尿、水肿为核心症状，肾损伤进展快；糖尿病肾病患者有长期糖尿病史，蛋白尿更严重，常合并视网膜病变、周围神经病变；狼疮性肾炎多见于中青年女性，伴随面部红斑、关节疼痛、自身抗体阳性等免疫病表现。临床诊疗中，需通过细致问诊、精准检查，逐一甄别，明确诊断后再制定诊疗方案。

五、中西医结合防治：严控血压，标本兼顾护肾功

（一）现代医学防治：降压为先，全程护肾

良性肾小球动脉硬化症的防治，核心遵循“早防早治、严控血压、保护肾功能”的原则，预防远重于治疗，这是我临床诊疗多年的核心心得。对于原发性高血压患者，这是本病的重点防控人群，必须坚持长期规范降压治疗，将血压控制在130/80mmHg以下的理想范围，杜绝血压大幅波动；同时调整生活方式，低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，戒烟限酒、适度运动、控制体重、规律作息，定期监测肾功能、尿常规，做到早发现、早干预。

对于已确诊患者，治疗以降压为核心，优先选用兼具肾保护作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类药物可扩张肾小动脉、降低肾小球内高压、减少蛋白尿，延缓肾损伤，搭配利尿剂、钙通道阻滞剂等，实现血压平稳达标。同时对症治疗肾功能损伤，纠正贫血、电解质紊乱，控制血脂血糖，严禁使用肾毒性药物，减轻肾脏负担；晚期终末期肾病患者，需及时开展血液透析、腹膜透析，条件允许者可行肾移植手术，延长生存期。

（二）中医辨证施治：扶正祛邪，调理治本

中医典籍中无“良性肾小球动脉硬化症”的病名，结合其临床表现与病情演变，可归属于“眩晕”“水肿”“关格”范畴。我在临床中总结，本病核心病机为本虚标实，本虚以肝肾阴虚、脾肾气虚为主，标实以瘀血、痰浊、水湿阻滞为关键，治疗遵循“辨证论治、标本兼顾”的原则，分阶段调理。

早期患者多表现为肝肾阴虚、肝阳上亢，对应高血压眩晕症状，治以滋补肝肾、平肝潜阳，改善头晕、腰膝酸软等不适；中期患者脾肾气虚、水湿内停，出现夜尿增多、轻度水肿，治以健脾益肾、利水渗湿，修复肾小管功能；晚期患者脾肾衰败、浊毒内蕴，出现恶心呕吐、二便不通等关格重症，治以扶正祛邪、降浊排毒，缓解临床症状，延缓肾功能衰退。同时搭配针灸、食疗等辅助疗法，调理脏腑气血，与西医治疗协同发力，既能提升疗效，又能减轻西药副作用，实现中西医结合的最优诊疗效果。

六、专家结语

良性肾小球动脉硬化症，是长期高血压与血管老化催生的慢性肾损伤，看似进展缓慢，实则隐患重重，是终末期肾病的重要诱因。作为肾病诊疗医者，我深知此病防控的关键在于“早”——早认知、早筛查、早治疗。广大高血压患者切勿忽视血压管控，更不能轻视肾脏健康，定期监测肾功能，警惕夜尿增多等早期信号，一旦确诊，积极配合中西医结合诊疗，严控血压、保护肾功。

临床诊疗中，我们始终坚持“防治并重、中西医结合”的理念，既要通过西医精准降压、延缓肾损，也要借助中医辨证调理、扶正固本，最大程度延缓病情进展，避免终末期肾病的发生。守护肾脏健康，远离高血压肾损害，不仅需要医者的专业诊疗，更需要患者的长期坚持，唯有医患携手，才能筑牢肾脏健康防线，提升生活质量。