冠心病患者里，有相当一部分人是烟龄超过二十年的老烟民，让他们完全戒断，难度很高，依从性也差。

心内科门诊里，医生对这件事其实有一个比较现实的态度：理想是戒掉，如果暂时做不到，至少要搞清楚哪些细节会让风险直接飙升，把那些最危险的行为模式先改掉。

吸烟对冠心病患者的伤害，核心机制是尼古丁和一氧化碳对冠状动脉的双重作用。尼古丁刺激交感神经，使血管收缩、心率加快、血压升高，冠状动脉痉挛的概率大幅上升。

一氧化碳与血红蛋白结合，降低血液携氧能力，让原本就已经狭窄的冠状动脉下游的心肌处境更艰难。

杜绝空腹吸烟

空腹状态下吸烟，血管的应激反应比饭后剧烈得多。空腹时血糖本来就偏低，身体的应激调节系统处于一个相对敏感的状态。

尼古丁刺激进来，肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌量比非空腹状态更高，血压和心率的波动幅度更大。冠心病患者的冠状动脉已经有不同程度的狭窄，对这种波动的耐受能力远低于正常人。

早晨起床后的空腹时段，以及饭点推迟超过两小时的情况下，尽量不要在这个时间点抽烟。如果一定要抽，哪怕先吃点东西垫一垫，也能缓冲尼古丁进入血液后的应激冲击。

严格控制吸烟频次

每日吸烟数量和冠心病急性事件风险之间的关系，不是线性的，是加速度上升的。国内心血管领域的研究数据显示，每日吸烟超过20支的冠心病患者，发生急性心肌梗死的风险是每日吸烟5支以下者的3.5倍左右。

在一次性连续吸烟2到3根后的30分钟内，冠状动脉血流储备会出现明显下降，这个窗口期正是心肌缺血最容易发生的时段。

对于暂时无法完全戒断的患者，把每日吸烟数量控制在5支以下，每次吸完后至少间隔4小时再抽下一根，是减少急性发作风险的底线控制方式。间隔时间越长，尼古丁的累积性血管刺激效应越小，心肌承受的负担越轻。

避开特殊身体时段

清晨起床后的1小时内，是心血管急性事件最高发的时段，交感神经活性最高，血压和心率在自然状态下已经处于一天中的峰值区间，尼古丁在这个时候进去，相当于在本已紧绷的弦上再加一把力。

情绪激动或者争吵之后，冠状动脉痉挛的概率大幅上升，加上吸烟的血管收缩效应，这个组合触发急性事件的临床案例并不少见。

剧烈运动后的30分钟内，心率和心肌耗氧量还处于较高水平，也不适合在这个时间段抽烟。

刚服完扩血管药物之后，药物已经把冠状动脉的扩张状态调整到一个较好的区间，这个时候吸烟会对抗药效，让刚刚改善的血管状态重新收缩，相当于让药物效果大打折扣。

定期关注身体反馈

冠心病患者在吸烟过程中或者吸烟之后，出现以下信号需要立刻警觉：胸骨后的压迫感或者闷痛、下颌或者左肩出现放射性不适、气短明显加重、头晕或者短暂黑矇。

这些表现不一定每次都会出现，一旦出现，大概率是心肌在当下血供状态下发出的警报，不能当成抽烟后的正常反应去忽略。

有一件事患者做得普遍不够：定期记录吸烟前后的血压和心率。在家自测的患者，抽完烟后10分钟和30分钟各测一次，对比平时的基础值，可以直观看到吸烟对自身血管的实际冲击幅度。

这个数据记录下来，带到复诊时给心内科医生看，能帮助医生更准确地评估当前用药方案是否足够覆盖这部分风险。

搭配日常血管养护习惯

在无法短时间内戒断的情况下，日常的血管养护习惯是对冲部分损伤的现实路径。叶酸和维生素B族的足量摄入，有助于降低同型半胱氨酸水平。

后者是独立的心血管损伤因子，吸烟人群的同型半胱氨酸水平普遍高于非吸烟者，通过饮食或适量补充剂进行干预，是有临床依据的。

每周保持150分钟以上的中等强度有氧运动，有助于提升心肌的缺血耐受能力，改善冠状动脉的血流储备，这个益处在一定程度上能对冲吸烟造成的血管功能损伤。

运动强度需要在医生评估下确认，但低强度的散步、太极拳对大多数稳定期患者来说是安全且值得坚持的。

咖啡因和尼古丁都有刺激心血管系统的作用，两者叠加对本已受损的冠状动脉并不友好，减少咖啡因类饮料的摄入也是值得留意的细节。

摒弃替代式吸烟误区

电子烟被一部分人当成过渡替代品，认为没有焦油、危害更小。但对于冠心病患者来说，电子烟里的尼古丁含量并不比普通烟少，对血管的收缩效应和对心率的刺激机制是一样的，不会因为没有燃烧就减轻对冠状动脉的急性影响。

国内已有研究数据显示，电子烟使用者在急性心肌缺血事件中的风险，并不显著低于传统吸烟者，尤其是在已经存在冠状动脉狭窄的人群中。加热不燃烧烟草产品也是同样的逻辑，换了加热方式，但尼古丁的摄入量没有根本改变。

用这类产品替代传统烟的冠心病患者，如果把它当成安全替代品，就会在不知不觉中维持和以前差不多的尼古丁摄入总量，对冠状动脉的持续刺激并没有实质性减少。

戒烟是根本的解决方向，但在这一步实现之前，减少每一次吸烟行为对血管造成的冲击，是每一个冠心病患者都能做、也值得认真去做的事情。

参考文献

［1］吸烟对冠心病患者冠状动脉血流储备及心肌缺血的影响[J].中华心血管病杂志,2020,48（6）:487-492.

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