60岁大爷自汗3年，十几盒玉屏风散，为什么还是收不住？

上周来了一个60岁的大爷。

他自汗三年，最开始只是夏天出汗多，后来越来越明显。现在吃顿饭额头冒汗，走几步后背湿一片，晚上睡着以后胸口、脖子也是潮的。

别人告诉他这是“表虚”。

于是玉屏风散断断续续吃了十几盒。

他说：“刚开始好像有点用，后来又不行了。

我听完没有急着回答。

就问他：“这几年除了汗，还有什么是以前没有的？”

他说以前一觉到天亮，现在夜里要起来两三次；以前走路腿有劲，现在稍微累一点腰腿就酸；而且这半年睡得越来越浅。

我又追问了一句：“汗出得特别多以后呢？”

他说：“那天人就像没精神一样，有时候心里还发慌。”

这句话就是判断他病情的重要依据。

再看他的舌头，舌淡胖，津液偏多；摸脉，不是典型的浮虚，反而整体沉细，尺部尤其弱。

这个病已经不能简单解释成“肺气虚，皮毛关不住”。

我考虑的是：汗出日久以后，肝肾渐亏，收摄的力量也跟着弱了。

些汗不是“门没关好”，而是身体已经没有力气往回收

中医讲汗为津液所化。

一个人偶尔出汗多，和三年天天汗出，意义不一样。

津液长期外泄，时间久了，气也会随津而耗。等到患者同时出现腰酸、夜尿、脉沉细、汗后疲惫，

现在的问题已经不仅是肺卫不固，而是下元不足、收摄失权。

所以我不赞成一句“自汗都从肺治”，也不赞成一句“久汗都从肾治”。

真正要看的，是病走到了哪一步。

这个大爷最初如果来找我，也许黄芪、防风这一类就有机会解决。

可三年以后再来，症状已经变了，方子也必须跟着变。

这时候我想到了张锡纯对山萸肉的使用经验。

张锡纯用山萸肉，我真正看中的不是“补肾”，而是它既能补，又能收

张锡纯很重视山萸肉酸涩收敛的一面。

他在处理虚脱、汗出等证时，尤其强调山萸肉收敛元气、救脱固涩的作用。

既然一边亏，一边漏，那就应该一边补，一边收。

所以这个患者我没有把方子开得很复杂，核心抓了三味：

山萸肉、龙骨、牡蛎。

但这三味药并不是简单的“三味止汗药”。

山萸肉为什么放在最前面？

因为这个患者除了汗，还有腰酸、夜尿、尺脉弱。

山萸肉在这是整个辨证的中心。

我在这里取它两个作用：一个是补肝肾，一个是固摄。

正好对应这个患者的矛盾——下面已经虚了，上面还在不断往外泄。

可为什么还要加龙骨、牡蛎？

因为我第一次问诊时，还有一个表现没有放过：他睡眠很差。

晚上睡不沉，容易醒，有时候醒来胸口一层汗，心里还有些不安。

龙骨、牡蛎都有收敛固涩、重镇安神的一面。

这两味放进来，一方面加强收摄，另一方面把他睡眠浅、心神不宁这一头也照顾进去。

后来他的变化，肉眼可见

一段时间以后，他回来跟我说：“汗确实少了，但我觉得最明显的是晚上睡得沉了一些。”

我接着问夜尿。

他说也比以前少。

再问汗出以后那种疲惫感，他说现在没有以前那么明显了。

这时候代表我前面的判断有了回应。

为什么？

因为如果只是用收涩药把汗暂时压住，理论上变化应该主要集中在“汗少了”。

可现在睡眠、夜尿、汗后疲劳也一起发生变化，说明当初抓肝肾不足、收摄失权这一层，是行之有效的。

这才是这个病例最值得说的一点。

有时候汗只是最后表现出来的那个症状，真正决定用药的，反而是汗之外的腰、尿、睡眠、精神和脉象。

如果这些东西没有问清楚，仅凭一个“爱出汗”就用玉屏风散，或者反过来一律用山萸肉、龙骨、牡蛎，都不是辨证。

同样三味药，能不能用，依据必须从病人身上找出来。

持续异常出汗还可能与甲状腺疾病、低血糖、感染、药物等因素有关，尤其伴有心悸、消瘦、发热等情况应及时检查。文中方药仅用于说明辨证思路，不建议自行照方使用。