胡希恕医案，肝功能持续异常，经方组合最终肝功能恢复正常！

一位二十六岁的女性患者，从1976年4月起肝功能一直不正常，经过中西药治疗不见好转，后来在医院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多，也没有明显改善。检查结果显示，血清麝香草酚浊度试验、絮状试验异常，谷丙转氨酶明显升高，乙肝表面抗原阳性。症状方面，她下肢酸软，右胁疼痛，恶心嗳气，胃口差，夜间肠鸣，月经提前，舌苔薄微黄，脉象弦细。

这个病例很有代表性：慢性肝炎，肝功能持续异常，前医用了清热利湿、活血解毒的常规思路，却效果不佳。胡希恕先生没有继续沿着“清热利湿解毒”这条路走，而是重新辨证，判断为肝郁血虚兼停饮，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，最终肝功能恢复正常。

先看患者的症状组合。右胁疼痛、脉弦，是肝气郁滞、少阳枢机不利的表现；下肢酸软、月经提前、脉细，提示血虚，肝血不足，筋脉失养；恶心嗳气、纳差、夜间肠鸣、苔薄微黄，说明胃气上逆、脾运不健、水饮内停，郁久有轻微化热之势。把这些信息合在一起，不是单纯的湿热毒邪壅盛，而是肝郁、血虚、水饮停聚、枢机不利的复合病机。前医以清热利湿、活血解毒为主，方向偏于攻邪，没有顾及血虚和停饮，所以半年多未见好转。

胡老抓住“肝郁血虚兼停饮”这个核心，转而以疏肝和血化饮为法，方证对应，效果就出来了。

胡老选用的方剂是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。

柴胡桂枝干姜汤的药物包括柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、生牡蛎、炙甘草。这个方子原本用于少阳枢机不利、水饮内结、寒热错杂之证。柴胡、黄芩和解少阳、清透郁热；桂枝、干姜温化水饮、通阳散结；天花粉清热生津，防止温燥伤阴；生牡蛎软坚散结、潜镇安神；炙甘草调和诸药。患者右胁疼痛、脉弦、恶心嗳气、夜间肠鸣、苔薄微黄，正是少阳枢机不利、水饮内停、郁热内生的表现。柴胡桂枝干姜汤能疏通枢机、温化水饮、清透郁热，切中病机。

当归芍药散的药物包括当归、白芍、川芎、茯苓、泽泻、白术。这个方子原本多用于妇人妊娠腹痛，但核心作用是养血活血、健脾利水。当归、白芍、川芎养血柔肝、活血通络；茯苓、泽泻、白术健脾渗湿，把停聚的水湿从小便排出。患者下肢酸软、月经提前、脉细，说明血虚；夜间肠鸣、纳差、苔微黄，说明水饮内停。当归芍药散既能养血活血，又能健脾利水，正好对应“血虚水盛”的病机。两方合用，柴胡桂枝干姜汤调枢机、化水饮、清郁热，当归芍药散养血、活血、利水，气行则水行，血充则肝柔，所以能改善右胁疼痛、下肢酸软、恶心纳差等症状。

加减方面，胡老加了王不留行、丹参、茵陈、茯苓、苍术。王不留行和丹参活血通络，针对肝郁日久、瘀血阻络；茵陈清热利湿、利胆退黄，针对苔微黄、肝功能异常；茯苓、苍术健脾渗湿，增强化饮之力。整个方子的药物包括：柴胡、黄芩、天花粉、生牡蛎、桂枝、干姜、白芍、当归、川芎、王不留行、丹参、茵陈、茯苓、苍术、炙甘草。这些药组合在一起，疏肝、养血、活血、化饮、清热、健脾，面面俱到，既不完全偏于攻邪，也不盲目补虚，而是调整肝脾的功能和气血水的运行。

治疗过程中还有一个值得注意的细节。

服药三剂后，患者出现尿频、尿痛，胡老改服猪苓汤三剂，症状消除。猪苓汤的药物包括猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，功能是养阴利水清热，针对水热互结伤阴之证。这说明在治疗过程中，病机是动态变化的，出现了水热下注的新情况，胡老及时转方，没有死守原方。后来又因为恶心、腹胀、大便溏，改服小柴胡汤六剂，恶心腹胀消失，大便转正常。小柴胡汤的药物包括柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、炙甘草，功能是和解少阳、降逆和胃。

这些转方说明，慢性肝炎的治疗不是一张方子吃到底，而是要根据当下的证候灵活调整。等这些兼症消除后，再回到初诊时的柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，继续服用两个月，最终肝功能恢复正常。