释法析理：交通事故“非医保用药”需全额赔付，保险公司拒赔无效

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要求亟待治疗的伤者区分“医保用药”与“非医保用药”，已经超出了普通人的审慎注意义务。

【焦点问题】在交通事故中受伤，经治疗产生医疗费，但投保的保险公司却表示投保人与被保险人在保险合同中明确约定了医疗费中的被侵权人的非医保用药可不予赔付。那么，在机动车交通事故责任纠纷中被侵权人医疗费“非医保”用药部分是否应该扣除？

现结合法律依据、法理逻辑，对保险公司对交通事故医疗费用中拒赔医保外用药的合法性分析。（【以法为剑】文章专注于普法角度，只代表个人观点，仅供参考）

一、“医保外用药”的相关规定

医保外用药，也称“非医保用药”。指未被纳入基本医疗保险药品目录的药品（即未被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品）。这些药品可能是因为价格较高、疗效未得到广泛认可或其他原因而未被医保目录收录。

在保险公司提供的第三者责任险格式合同的免责条款中，有一条明确规定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，保险公司不负责赔偿。这意味着，如果伤者使用的药物不在医保范围内，保险公司可以拒绝赔偿。

然而，一些商业保险公司可能会提供医保外用药责任险等附加险种，投保了这类附加险的可确保保险公司在医保范围外的正常费用也会赔偿。

二、法律支持“医保外用药”需全额赔付的法律依据和法理逻辑

但是，法律条款一般并不支持“医保外用药”不予赔付的免责格式条款。根据最高人民法院的相关解释，保险公司只有在能证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下，才可以对超出部分拒绝支付。保险公司若不能证明费用是否“超标”，应当予以理赔。

（一）法律依据

1、医疗费是法定赔偿项目：根据《民法典》第1179条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第6条，只要治疗具有必要性和合理性，保险公司应全额赔偿医疗费，不以是否属于医保范围为限。

《民法典》第一千一百七十九条明确，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。医疗费范围以医疗机构出具的凭证为准，未限定为医保目录内用药

《人损司法解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明确定。法院强调，只要属于治疗交通事故伤害的合理费用，保险公司均应赔偿。

2、‌保险法对免责条款的限制‌

《保险法司法解释（三）》第19条进一步明确，保险公司需证明非医保用药费用超出同类医疗费用标准方可拒赔，而非简单以“非医保”为由抗辩。

《保险法》第十七条要求，保险公司对免责条款需尽明确说明义务。若保险合同未明确约定“非医保用药不赔”且未向投保人充分提示，该条款对投保人不产生效力。

《保险法司法解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”保护被保险人的合法权益，避免因保险人滥用医保标准条款而损害被保险人的利益。

（二）法理逻辑

1、医疗机构用药系医生的诊疗行为，是否选用非医保用药系由医生根据患者的病情来决定，伤者及家属无权干预。要求伤者区分医保与非医保用药“超出其审慎注意义务”，且医疗机构若为救治需要而使用非医保药，符合“以人为本、救死扶伤”原则。

2、车主签署的保险合同性质是商业保险合同，保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围，投保人对投保该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。

非医保用药不予理赔将导致保险公司收取高额商业保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，违反了权利义务相一致原则，亦有悖诚信，限制了投保人的权利，因此，非医保用药不应扣除。

3、保险公司单方拒赔医保外用药费用通常不合法。法律要求以治疗必要性为判断标准，且保险公司需承担免责条款的举证责任。

三、司法实践中的争议焦点：

1、保险公司拒赔医保外用药的合法性需结合合同条款效力和医疗必要性综合判断。

“医疗费用标准”指的是基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，而非简单的“医疗费用范围”。因此，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

司法实践中，多数法院倾向于保护伤者权益，要求保险公司承担严格举证责任。若保险公司未能证明非医保用药的不合理性或未尽说明义务，拒赔行为将被认定为违法。其中，医疗必要性的司法鉴定应当由保险公司进行举证。

2‌、保险人的举证责任‌：保险公司拒赔非医保用药，在主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准时，需承担举证责任同时满足两点：

（1）保险合同明确约定“非医保用药不赔”并已向投保人履行充分提示和说明义务（如通过加粗、单独签署等方式提示）。

（2）证明非医保用药超出同类医疗费用标准（如存在疗效相当的医保药但费用更低），必要时需提供医疗必要性的司法鉴定结论。

若保险人不能提供相关证据证明其主张，则需承担不利的法律后果。

3、在司法实践中，各地法院的判决差异很大。在江苏、天津、辽宁、湖北等地区，法院往往不支持保险公司免赔。

但在广西、湖南等少数地方，只要保险公司能证明已向用户说明免责条款，法院也会支持免赔医保外费用。但是，具体费用多少并不是按照医保内外来界定的，而是直接按照医疗费用的10%到15%进行折算。即便如此，交通事故中的责任方已经明确的，如果责任方未购买保险或保险条款中未包含医保外用药的赔付，那么这部分费用将需要由责任方进行承担。

（作者：王洪ˡᵃʷʸᵉʳ【以法为剑】 云南恒志律师事务所）