张德蕴主任：糖尿病肾病（脾肾阳虚证）临床医案

一、患者基本信息

董某某，男性，已婚，离休干部。工作单位：北京铁路分局承德铁路电务段；住址：承德市铁路中居宅。初诊日期：2008年3月27日。

二、主诉

患糖尿病10年，反复出现蛋白尿2年，近几日症候加重伴浮肿明显。

三、病史与既往史

患者2年前体检时发现尿蛋白、尿潜血阳性，伴腰膝酸软、全身乏力、双下肢沉重不适，未予系统中医调理。近几日上述症状明显加重，浮肿显著，以晨起眼睑水肿为著，活动后双下肢浮肿亦有加重，伴精神倦怠、纳差。就诊时舌质红，脉沉细。既往有糖尿病病史10年，长期予胰岛素皮下注射控制血糖，血糖控制情况尚可（具体波动不详），否认高血压、冠心病、慢性肾炎等其他慢性病史，否认药物过敏史、手术外伤史，否认家族遗传性疾病史。

四、、诊断

（一）中医诊断

消渴肾病（脾肾阳虚证）

辨证依据：患者长期患消渴（糖尿病），久病及脾、及肾，致脾肾阳虚，运化失司，水湿内停，肾失封藏，精微外泄。腰膝酸软、乏力为脾肾阳虚，气血生化不足、肾府失养所致；浮肿明显、晨起眼睑水肿为脾肾阳虚，水湿泛溢肌肤之象；舌质红、脉沉细，提示阳虚基础上略有阴虚之象，综合辨证为脾肾阳虚证。

（二）西医诊断

糖尿病肾病

诊断依据：有10年糖尿病病史，长期予胰岛素控制血糖；反复出现蛋白尿、潜血2年，伴浮肿症状；多次尿常规检查提示尿蛋白、潜血阳性，血糖略高于正常范围，符合糖尿病肾病的临床诊断标准。

五、治疗原则与诊疗经过

核心治疗原则：立足脾肾阳虚之核心病机，以补肾健脾、利水消肿为根本，兼顾固肾封藏、活血通络、清热利湿，随证加减，标本同治，全程贯穿辨证施治理念。

（一）2008年3月27日（初诊）

现症：腰膝酸软、全身乏力、双下肢沉重，浮肿显著，晨起眼睑水肿，精神倦怠，纳差，舌质红，脉沉细。血糖7.8mmol/L，尿常规示尿蛋白+++，潜血++。

处方：茯苓、焦白术、木瓜、甘草、益母草、大腹皮、熟地黄、桂枝、山药、山萸肉、女贞子、旱莲草、猪苓、蝉蜕、金樱子、黄芪、穿山龙、藿香、青风藤。上药加水适量，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，嘱服药期间清淡饮食，避免劳累，规律监测血糖，忌辛辣、生冷、油腻食物，控制碳水化合物摄入。

（二）2008年4月8日（二诊）

病情变化：患者服药12剂后，精神好转，乏力、腰膝酸软症状减轻，浮肿较前消退（晨起眼睑水肿基本缓解，双下肢无明显沉重感），纳食改善，偶有腹胀，二便调，脉证见好；舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细较前缓和；复查尿常规示尿蛋白+，潜血++，尿蛋白明显改善。

处方：守初诊方思路，微调药物以增强补肝肾之力，将桂枝改为怀牛膝，其余药物不变。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，继守前法调理，饮食、生活调护同前。

（三）2008年4月16日（三诊）

病情变化：患者续服上药8剂后，脉证持续好转，乏力、腰膝酸软进一步减轻，浮肿基本消退，无腹胀、双下肢沉重，精神尚可，纳食正常，二便调，无明显不适主诉；舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细平和；复查尿常规示尿蛋白+，潜血++，指标趋于稳定。

处方：调整处方以增强健脾补肾、清热利湿之功，加入黄精、党参、补骨脂、凤尾草、石苇、玉米须，减去木瓜、大腹皮、桂枝、藿香、青风藤，具体为：黄芪、黄精、焦白术、茯苓、猪苓、蝉蜕、补骨脂、党参、山药、益母草、金樱子、凤尾草、女贞子、石苇、熟地黄、玉米须。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，调护同前。

（四）2008年5月6日（四诊）

病情变化：患者服药20剂后，日常活动无明显不适，但劳则出现乏力、腰膝酸软加重，偶有喘息，休息后可缓解，纳食正常，夜寐可，二便调；舌质淡红，舌苔薄白微腻，脉沉细无力；复查尿常规示尿蛋白++，潜血微量，尿蛋白略有反复，考虑为劳累后正气耗损，肾失封藏加重。

处方：守三诊方，加入芡实以增强固肾收涩之力，巩固疗效，其余药物不变。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，嘱患者严格避免劳累，保证充足休息，避免熬夜，调护同前。

（五）2008年6月13日（五诊）

病情变化：患者服药38剂后，劳则加重症状减轻，无喘息，精神、纳食可，夜寐安，二便调，无明显不适；舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细和缓；复查尿常规示尿蛋白+，潜血微量，指标再次趋于好转。

处方：守四诊方，药物未作调整，继续巩固治疗。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，调护同前，嘱定期监测尿常规。

（六）2008年7月16日（六诊）

病情变化：患者续服上药33剂后，浮肿完全消退，无腰膝酸软，仍有轻微乏力，活动后无加重，精神尚可，纳食、夜寐、二便均正常；舌质淡红（较前红象减轻），舌苔薄白，脉沉细较前和缓；复查尿常规示尿蛋白微量，潜血阴性。

处方：调整处方以益气健脾、固肾调肝为主，加入陈皮理气健脾，杜仲补肾强腰，鳖甲滋阴潜阳，柴胡、茵陈疏肝利胆，减去黄精、补骨脂、党参、凤尾草，具体为：黄芪、焦白术、陈皮、玉米须、金樱子、芡实、杜仲、益母草、茯苓、猪苓、女贞子、鳖甲、旱莲草、石苇、山萸肉、柴胡、茵陈。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，调护同前。

（七）2008年7月28日（七诊）

病情变化：患者服药12剂后，乏力症状减轻，精神佳，无任何不适主诉，纳食、夜寐、二便正常；舌质淡红，舌苔薄白，脉沉缓有力；复查尿常规示尿蛋白微量，潜血阴性，病情持续改善。

处方：守六诊方，调整黄芪用量（加重用量以增强益气固摄之力），其余药物不变。水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，调护同前。

（八）2008年8月11日（八诊）

病情变化：患者续服上药14剂后，脉证见好，无任何不适，精神、纳食、睡眠均正常，二便调畅，活动自如；舌质淡红，舌苔薄白，脉沉缓平和；复查尿常规示各项指标均正常，尿蛋白、潜血均转阴。

处理：继守前法调理，续服上药14剂，巩固疗效，饮食、生活调护同前，嘱1个月后复查。

（九）2008年9月6日（九诊）

病情变化：患者服药14剂后，无任何不适主诉，精神饱满，日常活动自如，纳食、夜寐、二便均正常，无腰膝酸软、乏力等症；舌质淡红，舌苔薄白，脉沉缓有力；复查尿常规示各项指标持续正常，无复发迹象。

处理：嘱患者停用汤剂，改为饮食调理，避免劳累，规律监测血糖、尿常规，定期复诊（每月1次），节制饮食，忌高糖、高脂、高盐食物，适当进行温和运动，巩固疗效，防止病情反复。

七、按语

本案患者以“糖尿病10年，反复蛋白尿2年，近几日症候加重伴浮肿明显”为主诉就诊，结合症状、舌脉及检查结果，中医辨证为消渴肾病（脾肾阳虚证），西医诊断为糖尿病肾病，核心病机为脾肾阳虚、水湿内停、肾失封藏。脾为后天之本，主运化水谷精微、运化水湿；肾为先天之本，主水液代谢、主封藏，开窍于二阴。患者长期患消渴，久病耗伤正气，致脾肾阳虚，脾失运化则水湿内停、气血生化不足，肾失封藏则精微外泄，故见蛋白尿、潜血；水湿泛溢肌肤则见浮肿，晨起眼睑水肿为水湿上泛之象；腰膝酸软、乏力为脾肾阳虚，肾府失养、气血不足之佐证；舌质红、脉沉细提示阳虚基础上略有阴虚之象，属本虚标实之证，本虚为脾肾阳虚、肾失封藏，标实为水湿内停、瘀血阻滞。

治疗始终以“补肾健脾，利水消肿”为核心原则，贯穿诊疗全程，兼顾固肾封藏、活血通络、清热利湿，随证加减，实现标本同治。初诊时，患者浮肿明显，蛋白尿较重，故方中以茯苓、猪苓、大腹皮利水消肿，焦白术、黄芪健脾益气，增强脾之运化功能；熟地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草补肾益阴、兼顾阳虚，补而不燥；桂枝温通阳气，助水湿运化；益母草活血利水，兼顾瘀血之病理产物；蝉蜕、穿山龙、青风藤祛风通络，契合糖尿病久病入络之特点；木瓜、藿香理气和中，甘草调和诸药。二诊时症状好转，将桂枝改为怀牛膝，增强补肝肾、强筋骨之力，兼顾活血通络，契合患者腰膝酸软之症。三诊后，患者浮肿基本消退，故调整处方，减去木瓜、大腹皮等利水理气之品，加入黄精、党参、补骨脂增强健脾补肾之功，增凤尾草、石苇、玉米须清热利湿、凉血止血，针对潜血症状对症施治，兼顾湿热之病理产物。四诊因劳则症状加重、偶有喘息，提示肾失封藏加重，加芡实增强固肾收涩之力，巩固精微，防止外泄。六诊时水肿完全消退，仍有乏力，调整处方加入陈皮理气健脾，助脾运化，杜仲补肾强腰，鳖甲滋阴潜阳，兼顾阴虚之象，柴胡、茵陈疏肝利胆，兼顾肝脾同调，契合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，避免肝失疏泄影响脾之运化、肾之封藏。七诊时尿蛋白降至微量，加重黄芪用量以增强益气固摄之力，进一步巩固疗效。八诊、九诊时患者症状完全缓解，尿检正常，继守前法调理，最终使脾肾功能调和，水湿得化，封藏得固，病理产物得除，病情得以痊愈。

八、体会

糖尿病肾病属中医“消渴肾病”范畴，其病程绵长，病机复杂，多以脾肾亏虚为核心，常伴水湿、瘀血、湿热等病理产物，病程中易出现病情反复，治疗需立足核心病机，兼顾标本，动态辨证。本案治疗体会有四：

其一，立足核心病机，坚持健脾补肾为主线。脾肾阳虚是本病进展的关键环节，健脾可助运化、利水湿、生气血，补肾可固封藏、调水液、强肾府，故全程以黄芪、白术、熟地黄、山萸肉等健脾补肾药为核心，贯穿诊疗全程，保证治疗方向的一致性，从根本上改善患者体质，增强正气。

其二，兼顾病理产物，标本同治。糖尿病久病易生瘀、生湿、生热，若单纯扶正易导致邪留体内，单纯祛邪易损伤正气，故本案中巧用益母草活血利水，凤尾草、石苇清热利湿、凉血止血，蝉蜕、穿山龙、青风藤祛风通络，使扶正不留邪、祛邪不伤正，实现标本兼顾，促进病理产物排出。

其三，重视随证调整，动态辨证施治。诊疗过程中密切关注患者症状变化、舌脉演变及检查结果，根据病情动态调整处方，如水肿明显时加重利水药用量，水肿消退后减少利水药、增加固涩药；劳则加重时增强固肾收涩之力；潜血持续时加入凉血止血药；阴虚迹象显现时加入滋阴潜阳药，体现“辨证施治、中病即止”的中医核心原则，确保治疗的针对性和有效性。

其四，关注生活调护，强调劳逸结合。患者四诊时劳则症状加重，提示本病治疗需兼顾生活调护，脾肾阳虚者正气不足，劳累易耗损正气，加重病情，故全程嘱患者避免劳累、节制饮食、规律监测血糖、定期复查，避免高糖、高脂、高盐食物，适当进行温和运动，才能更好地巩固疗效，防止病情反复，实现“药食同调、医患共治”的目标。

九、临床辨证特点

1. 核心证型明确：本案患者以脾肾阳虚为核心证型，兼夹水湿、瘀血、轻度阴虚，属本虚标实之证。本虚为脾肾阳虚、肾失封藏，是病情发展的根本原因；标实为水湿内停、瘀血阻滞、湿热蕴结，是病情加重的诱因，辨证时需分清标本主次，立足本虚，兼顾标实。

2. 症状关联紧密：浮肿、蛋白尿、潜血、腰膝酸软、乏力等症状均围绕脾肾阳虚核心病机展开，症状演变与病机变化同步，如水肿消退提示水湿内停缓解，蛋白尿减少提示肾失封藏改善，乏力、腰膝酸软减轻提示脾肾阳虚症状好转，舌脉变化与病情轻重一致，为辨证施治提供了明确依据。

3. 辨证要点清晰：辨证时抓住“腰膝酸软、乏力、浮肿”等脾肾阳虚核心症状，结合蛋白尿、潜血等实验室检查结果，同时密切关注舌质、脉象变化，判断阳虚是否兼夹阴虚、水湿、瘀血等病理因素，进而调整用药方向，避免辨证偏差。

4. 病程动态演变：本病病程中，患者症状由重到轻，病机由“脾肾阳虚、水湿壅盛”逐渐转为“脾肾阳虚减轻、余邪未清”，最终达到“脾肾功能调和、邪去正安”的状态，辨证需随病程动态调整，根据病情轻重、症状变化，灵活调整治疗方案，避免一成不变。

十、用药特色

1. 核心药物固定，随证加减灵活：治疗全程以黄芪、白术、茯苓、熟地黄、山萸肉等健脾补肾药为核心，保证健脾补肾的治疗方向不偏离，从根本上固护正气；同时根据患者症状变化、检查结果，灵活调整辅助药物，如水肿明显时加重茯苓、猪苓、大腹皮等利水药用量，潜血持续时加入凤尾草、石苇等凉血止血药，劳则加重时加入芡实等固涩药，体现“守正创新”的用药思路。

2. 标本兼顾，扶正祛邪并举：用药过程中，既注重扶正，选用黄芪、白术、补骨脂、党参、黄精等药物健脾补肾、固护正气，增强患者体质，抵御病邪；又重视祛邪，选用茯苓、猪苓、益母草、凤尾草等药物利水、活血、清热，清除体内病理产物，避免单纯扶正导致邪留、单纯祛邪损伤正气，实现扶正与祛邪的有机结合。

3. 兼顾久病入络，巧用通络药物：糖尿病病程绵长，久病入络，易致瘀血阻滞，影响肾脏气血运行，加重病情，故方中巧用蝉蜕、穿山龙、青风藤等祛风通络药物，配合益母草活血通络，改善肾脏微循环，促进病理产物排出，契合中医“久病必瘀、久病入络”的理论，提高治疗效果。

4. 重视脏腑同调，兼顾肝脾肾功能：本病核心病机为脾肾阳虚，但肝、脾、肾三脏相互关联，肝失疏泄可影响脾之运化、肾之封藏，故治疗中不仅关注脾肾核心病机，还根据病情加入柴胡、茵陈疏肝利胆，杜仲、怀牛膝补肝肾、强筋骨，鳖甲滋阴潜阳，兼顾肝肾功能调理，实现肝脾肾功能的协同调和，从整体上改善患者体质。

5. 固涩药物合理运用：针对肾失封藏导致的蛋白尿、潜血，在健脾补肾、利水消肿的基础上，合理加入金樱子、芡实等固肾收涩药物，增强肾的封藏功能，减少精微外泄，助力蛋白尿、潜血的消退，同时避免过早使用固涩药导致邪留体内，做到“固涩而不敛邪”。