湖南一地调整生育保险政策！孕产妇住院分娩，“零自付”！

岳阳市医疗保障局关于开展职工生育保险住院医疗费用定额包干支付试点工作的通知（试行）

各县市区医疗保障局、局直属机构，各定点医疗机构：

为适应人口形势新变化和推动高质量发展新要求，依据中共湖南省委、湖南省人民政府印发《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的实施方案的通知》（湘发〔2022〕11号），落实省委、省政府提出的“生育、养育、教育成本显著降低”的工作任务，协同实施积极生育支持措施，降低参保人员生育成本，促进人口长期均衡发展，现将开展我市职工生育保险住

院医疗费用定额包干支付政策试点工作相关事宜通知如下。

一、待遇结算政策

（一）生育住院医疗费用定额包干支付标准。全市参保女职工在试点医疗机构因生育住院发生的政策范围内医疗费用，不设住院起付标准，不区分医疗机构级别，符合生育临床路径由医保统筹基金分别按顺产4000元、难产（含剖宫产）6000元、生育多胞胎的每多一个婴儿包干费用增加1000元包干支付。新生儿因病住院发生的医疗费用，在参加居民医保后按住院待遇政策支付。

（二）生育住院医疗费用定额包干支付费用结算政策。

1.生育住院定额包干支付实行孕产妇零自付。

部分必须使用的全自费项目、乙类诊疗项目、乙类药品先行自付的个人自付部分等纳入到包干支付范围内。

符合孕产妇生育临床路径住院医疗费用包括“三个目录”内项目及“三个目录”外部分使用频率高的项目，主要为镇痛装置、麻醉套包、一次性使用高频电刀、无菌保护膜、明胶海绵、负极片、空调费等。

孕产妇生育医疗费用未达到包干支付金额的，医保统筹基金按包干支付标准与试点医疗机构结算。

孕产妇生育医疗费用超出包干支付金额的，超出部分由试点医疗机构自行负担。

孕产妇自行要求增加VIP病房、特殊药品、高端医用耗材和医疗服务项目的，相关费用由孕产妇自行承担。原则上二级医疗机构目录外费用占比不应超过定额支付费用标准的8%、三级医疗机构目录外费用占比不超过定额支付费用标准的10%。

2.孕产妇高危重症救治的医疗费用。

根据湖南省卫生健康委妇幼健康处《关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理实施方案的通知》（湘卫妇幼处便函〔2024〕77号），将孕产妇进行妊娠风险5色分类分级管理，将妊娠风险为橙、红色的孕产妇归为高危重症孕产妇，其生育费用可参照基本医疗保险住院相关标准支付。

3.孕产妇住院分娩期间出现并发症或合并症的医疗费用。

符合生育住院医疗费用定额包干临床路径退出标准的，其费用按湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、国家税务总局湖南省税务局《关于调整完善生育保险政策的通知》（湘医保发〔2025〕3号）（以下简称湘医保发〔2025〕3号）文件标准执行。岳阳市参保女职工在省内市外或省外医保定点医疗机构生育，其待遇按湘医保发〔2025〕3号文件标准执行。

4.生育住院医疗费用定额包干医保统筹基金支付费用纳入统筹区医保总额预算管理，不纳入DIP支付管理。

（三）试点医疗机构资质与管理流程。参加试点的定点医疗机构应为取得卫健部门颁发产科资质的二级及以上医疗机构。定点医疗机构自愿申请，经所属医保经办机构评估、审核后，纳入试点协议管理。

二、结算支付流程

（一）入院评估。①试点医疗机构根据孕产妇入院情况评估是否纳入生育住院医疗费用定额包干支付；②符合生育住院医疗费用定额包干支付进行知情告知，孕产妇自愿选择是否参与；③不符合生育住院医疗费用定额包干支付政策或者孕产妇自愿选择不参与的，生育住院医疗费用待遇政策则按湘医保发〔2025〕3号文件标准执行。

（二）知情同意。试点医疗机构根据入院评估结果与孕产妇或家属签订生育住院医疗费用定额包干支付知情同意书（一式两份）。

（三）出院结算。试点医疗机构对参与生育住院医疗费用定额包干支付的孕产妇进行出院评估。

评估结果与入院评估无变化的，孕产妇与试点医疗机构、试点医疗机构与医保经办机构按照生育住院医疗费用定额包干支付结算；评估结果与入院评估出现变化的，按照湘医保发〔2025〕3号文件支付结算。

三、工作要求

（一）提高站位。切实提高开展职工生育住院医疗费用定额包干支付试点工作的认识，进一步完善政策和保障机制，全面推进我市生育保险支付方式改革，大力促进我市人口长期均衡发展。

（二）强化管理。进一步加强协议管理，及时调整完善信息系统相关参数，做好政策衔接过渡，强化基金运行监测，确保政策落细落实。市医疗保障局将根据试点运行情况，综合考虑多方因素，及时动态调整试点政策；市医保经办机构要明确试点政策相关病种的临床路径、规范服务流程。

（三）分工协作。严格按照试点工作要求，结合职责职能，加强监督管理，规范医疗服务行为，促进合理诊疗，改善就医体验。同时做好政策宣传解读工作，及时回应群众期盼，合理引导社会预期。

本通知自2025年9月1日起试行，有效期两年，此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：岳阳市职工生育住院医疗费定额包干支付试点医疗机构名单

岳阳市医疗保障局

2025年8月18日

附件：

《岳阳市医疗保障局关于开展职工生育保险住院医疗费用定额包干支付试点工作的通知》解读

现就《岳阳市医疗保障局关于开展职工生育保险住院医疗费用定额包干支付试点工作的通知》文件精神解读如下：

一文件制定目的及背景

1、积极响应国家战略部署，切实降低生育成本，提振生育意愿。当前，人口发展形势严峻，国家和省、市均将提振生育水平摆在突出位置。降低生育成本是关键一环。试点对职工包干支付，旨在显著减轻职工生育住院的经济负担，尤其为其提供更强有力的生育保障，直接回应国家号召，助力我市扭转生育人口下滑态势，提升社会生育意愿。

2、基金运行安全可控，具备坚实物质基础。经详细测算，我市医保基金完全有能力承担此项改革。2023年，全市产妇数25012人，活产数25396人；2024年产妇数23647人，活产数23962人，生育相关住院需求呈现平稳乃至下降趋势。同时，考虑到当前年均有约2300名产妇及胎儿（含多胞胎等情形）可能发生相关并发症，在情景压力测试下（即所有分娩及并发症均适用新支付标准），经多轮测算，给全市职工产妇顺产4000难产6000的待遇所需增加的基金支出仍在我市职工医保基金安全可承受范围内，不会引发系统性风险。

3、先行改革减少阻力，确保试点平稳落地。我局在考虑方案设计时，原计划对职工和城乡居民群体实施“一视同仁、同步提升”待遇水平。但综合考虑全省居民待遇政策统一等多个因素，拟先实施好职工试点工作后，再逐步争取政策尽快完成居民生育保险包干定额支付改革工作，为试点改革的顺利推进营造良好社会氛围。

二制定依据

1、国家层面。《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》(国卫人口发〔2022〕26号 卫健委、医保局等17部门联合行文)。

2、省级层面。《湖南省委省政府印发的通知》（湘发〔2022〕11号）《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕66号）《湖南省医疗保障局关于调整完善生育保险政策的通知》（湘医保发〔2025〕3号）《湖南省医疗保障局关于对开展职工生育保险住院医疗费用定额包干支付试点工作的意见》。

3、市级层面。落实省委省政府“降低生育成本”任务，服务人口长期均衡发展。

三主要内容

《通知》包括待遇结算政策、结算支付流程和工作要求等三个部分，其中：

1、第一部分规定了待遇结算政策。首先明确了待遇政策。试点覆盖全市参保女职工，全市参保女职工在试点医疗机构因生育住院发生的政策范围内医疗费用，不设住院起付标准，不区分医疗机构级别，符合生育临床路径由医保统筹基金分别按顺产4000元、难产（含剖宫产）6000元、生育多胞胎的每多一个婴儿包干费用增加1000元包干支付。新生儿因病住院发生的医疗费用，在参加居民医保后按住院待遇政策支付。其二明确了结算政策。基本实现了生育住院定额包干支付实行孕产妇零自付，将符合孕产妇生育临床路径住院医疗费用包括“三个目录”内项目及“三个目录”外部分使用频率高的项目如镇痛装置、麻醉套包、空调费等均纳入包干支付范围内。明确了孕产妇高危重症救治、出现并发症或合并症的医疗费用适用政策与及异地就医政策。其三明确了试点医疗机构资质与管理流程。

2、第二部分规定了结算支付流程。流程包括入院评估（决定是否纳入包干支付）、知情同意（签订同意书）和出院结算三个步骤。评估无变化则按包干标准结算（医保与机构结算），有变化则按湘医保发〔2025〕3号文件支付。我市女职工孕产妇可自愿选择参与包干支付。

3、第三部分规定了工作要求。首先是提高站位，将试点作为落实省委人口政策的关键抓手，促进生育费用降低；其二是强化管理，要严控目录外费用，动态调整支付标准，规范临床路径；其三是协同落实，要加强部门协作与基金监测，做好政策宣传及过渡衔接。并明确了试点自2025年9月1日施行，有效期两年。

来源：岳阳市医疗保障局

↓ 留言请点击阅读原文