真心痛这一病名，最早见于《灵枢・厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 其凶险程度，与我在临床中见到的急性心肌梗死患者的高致死率高度一致。《素问・厥论》中 “真心痛，痛甚而不得息，可立而待也” 的描述，更是精准地刻画了其急骤、剧烈、预后极差的特点。在临床实践中，我深刻感受到历代医家对其病机的认识是逐步深化的，从 “寒邪直中” 到 “本虚标实”，每一次理论的完善都源于临床经验的积累。

（一）古代医家理论对我的启发

张仲景在《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》中提出的 “阳微阴弦” 论，指出 “今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，将阳虚寒凝作为真心痛的重要病机，这一观点在我临床辨证中有着重要的指导意义。我常常遇到一些真心痛患者，素体阳虚，稍遇寒邪便发病，这正印证了张仲景的理论。

隋代巢元方在《诸病源候论》中强调 “寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”，突出了 “正虚感邪” 的发病特点。这让我在临床中更加注重患者的体质因素，对于那些正气亏虚的患者，我会提前做好预防调护，避免其感受外邪而诱发真心痛。

清代王清任在《医林改错》中首创活血化瘀法治疗心痛，提出 “元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，补充了气虚血瘀的病机环节。在临床中，我发现很多真心痛患者既有气虚的表现，又有瘀血的征象，这让我更加重视益气与化瘀的结合。

值得注意的是，古代医家虽未明确提出 “筋脉痉挛” 的概念，但《素问・调经论》中 “寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛” 的论述，已隐含了血管痉挛的病理机制。明代李中梓在《医宗必读》中进一步指出：“心痹痛者，脉不通也…… 寒气搏之，脉绌急而痛。” 其中 “绌急” 一词，生动地形容了血脉痉挛之态，这对我提出 “筋脉痉挛” 是真心痛的重要病机有着极大的启发。

二、我对 “温阳解痉化瘀” 治则的思考

针对真心痛 “阳虚、痉挛、瘀血” 的核心病机，我提出的 “温阳解痉化瘀” 治则，并非孤立治法的简单叠加，而是基于 “标本兼顾、急缓有序” 的整体思维形成的有机统一体系。在临床应用中，我深刻体会到这三法相互配合、缺一不可的重要性。

（一）温阳以培本：复心肾之阳，散寒通脉

《素问・生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。” 心阳为阳气之主，肾为阳气之根，在临床中我观察到，真心痛患者的阳虚多以心肾阳虚为核心。温阳法通过温补心肾之阳，既能直接驱散寒邪，又能增强血脉推动之力，从根本上阻断 “阳虚生寒” 的病理链条。

在温心阳方面，我常用桂枝、附子、干姜等药。心阳不振则血行迟缓，正如《医学衷中参西录》所言：“心阳宣通，血始得畅行。” 附子是温心阳之要药，但因其有毒，我在临床应用时会先煎 1-2 小时，以减弱毒性。对于阳虚程度较轻的患者，我会选用桂枝，桂枝温通心阳之力较缓和，且能横行手臂，通阳化气。《伤寒论》中的桂枝甘草汤，仅两味药，却能温通心阳，治疗心阳不足之心悸，我在临床中常用此方加减治疗轻度心阳不足的患者。

在补肾阳方面，我常用肉桂、淫羊藿、补骨脂等药。肾为先天之本，寓元阳，心阳依赖肾阳温煦。张景岳曾言：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。” 肉桂补火助阳，引火归元，我常将其与附子配伍，以增强温阳之力，正所谓 “附子无姜不热，附子无桂不燥”。淫羊藿性温不燥，补而不峻，对于肾阳不足之腰膝酸软、畏寒肢冷等症效果显著；补骨脂则能补肾壮阳，固精缩尿，兼顾固涩之功，在临床中我会根据患者的具体情况灵活选用。

我在运用温阳法时，会特别注意 “温而不燥”。阳虚易致阴寒内盛，但久用温燥之品又恐伤阴，故我常配伍生地、麦冬等滋阴之药，体现 “阴中求阳” 之意。比如在使用附子、肉桂等温热药物时，我会加入适量的生地，既能防止温阳太过而伤阴，又能使阳得阴助而生化无穷。

（二）解痉以治标：缓脉络之急，止痛救逆

“痉挛” 是真心痛疼痛剧烈、病情进展迅速的关键环节。在临床中，我发现很多真心痛患者的疼痛与筋脉痉挛密切相关。中医认为，筋脉 “得温则舒，遇寒则挛”，故解痉法需以 “温通” 为基础，辅以理气、通络之品，解除脉络绌急状态。

从理论层面看，筋脉的正常生理功能依赖于阳气的温煦和气血的濡养。当阳气不足，寒邪侵袭，或气机不畅，均可导致筋脉失去正常的温养和濡润，进而发生痉挛。《灵枢・本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。” 若经脉受寒，气血运行不畅，筋脉失养，则必然出现痉挛抽搐之状。在临床中，我观察到真心痛中的筋脉痉挛，其根本原因在于阳虚寒凝，阳气不能温煦筋脉，寒邪凝滞经脉，导致脉道绌急。同时，气机阻滞也会加重筋脉痉挛，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀又可进一步影响筋脉的正常功能，形成恶性循环。

在温经解痉方面，我常用细辛、吴茱萸、花椒、荜澄茄等温热药物，以温散经脉寒邪，缓解痉挛。荜澄茄性味辛、温，归脾、胃、肾、膀胱经，具有温中散寒、行气止痛的功效。在真心痛治疗中，我发现荜澄茄的用药特色尤为显著，它能入肾经，温肾散寒，对于阳虚寒凝所致的筋脉痉挛有独特疗效。其辛温之性可温通经脉，行气止痛，不仅能缓解因寒邪凝滞引起的筋脉痉挛，还能改善气机阻滞状态，从而减轻疼痛。在临床应用中，我常将荜澄茄与细辛、吴茱萸等配伍，增强温经散寒、解痉止痛之力，对于寒凝较甚的真心痛患者，用量一般为 3-6g。

细辛 “善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至”，我在临床中常用其缓解筋脉痉挛。细辛用量一般为 1-3g，因其有小毒，过量易致中毒，但在真心痛寒凝较甚时，我会适当增加至 5g 左右，以增强温经解痉之力。吴茱萸性热，能温中散寒，疏肝下气，对于寒凝肝脉所致的筋脉痉挛有较好的疗效，我常将其与生姜配伍，以增强温散之力。花椒则能温中止痛，杀虫止痒，其温中散寒之功可缓解寒邪引起的筋脉痉挛，也是我临床常用的药物之一。

在理气解痉方面，气机阻滞可加重筋脉挛急，如《血证论》云：“气结则血凝。” 我常选用檀香、降香、枳实等理气之品，调畅气机，助脉络舒展。檀香气味芳香，能理气止痛，其性温，入心经，对于心气郁滞所致的筋脉痉挛效果显著。降香既能理气止痛，又能活血化瘀，在解痉的同时还能改善瘀血状态，一举两得。枳实则能破气消积，化痰散痞，对于气滞较甚，伴有痰浊阻滞的筋脉痉挛尤为适宜。

在通络解痉方面，虫类药具有 “走窜通络” 之性，善解筋脉拘挛，我常用全蝎、蜈蚣、地龙等，其含有的多种生物活性肽可抑制血小板聚集，改善微循环，缓解血管痉挛。全蝎性味辛、平，有毒，归肝经，具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结的功效。在真心痛治疗中，我发现全蝎的用药特色十分突出，其走窜之性极强，能深入筋脉，搜风通络，对于顽固性的筋脉痉挛有特效。真心痛中的筋脉痉挛，往往病情急重，常规解痉药物难以速效，而全蝎能凭借其强大的通络解痉作用，快速缓解痉挛状态，减轻疼痛。在临床应用中，我常将全蝎与蜈蚣配伍，增强通络解痉之力，但因二者均有毒，用量需严格控制，全蝎一般 3-6g，蜈蚣 1-3g。对于真心痛急性发作期，疼痛剧烈、痉挛明显者，我会在辨证方中加入全蝎，以快速缓解症状；待病情稳定后，逐渐减量或停用，避免长期使用导致毒性蓄积。正如叶天士所言：“虫蚁飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”

我在运用解痉法时，会把握 “急则治标” 的原则，在疼痛剧烈期重用，待疼痛缓解后减量，避免耗伤正气。比如在真心痛急性发作期，疼痛剧烈，我会重用全蝎、蜈蚣等虫类药，快速缓解痉挛止痛；当疼痛减轻后，则减少虫类药用量，加用益气养血之品，以扶助正气。

（三）化瘀以通滞：祛瘀生新，畅达血脉

瘀血是真心痛的必然病理产物，也是导致心肌坏死、功能障碍的核心因素。在临床中，我深刻认识到化瘀法的重要性，它通过祛除瘀血，疏通脉络，改善心肌灌注，与现代医学的抗凝、溶栓治疗异曲同工，但更强调 “活血不伤正，化瘀兼生新”。

在活血散瘀方面，我常用丹参、红花、桃仁等，直接作用于瘀血，使其消散。丹参被誉为 “血中之气药”，既能活血，又能凉血，对于瘀血无论寒热均可使用。红花活血通经，散瘀止痛，其力较缓和，我常将其与桃仁配伍，即桃红四物汤中的核心配伍，增强活血散瘀之功。桃仁能活血祛瘀，润肠通便，对于瘀血伴有便秘者尤为适宜，符合 “肺与大肠相表里”“腑气通则心气畅” 的理论，在临床中使用效果显著。

在破血逐瘀方面，对于瘀血重症，我会选用三棱、莪术、水蛭等破血力量较强的药物，攻坚散结。三棱、莪术二者功效相似，均能破血行气，消积止痛，我常将二者相须为用，增强破血逐瘀之力，但二者破血作用较强，对于体虚者我会配伍益气养血药使用。水蛭破血逐瘀之力甚强，且作用专一，对于陈旧性瘀血效果显著，其炮制后使用可降低毒性，临床用量一般 1-3g。

在益气化瘀方面，我发现瘀血的形成与气虚推动无力相关，故常配伍黄芪、党参等益气药，如补阳还五汤之意，使 “气行则血行”。黄芪为益气之要药，其性温，能补气升阳，固表止汗，在益气化瘀方中，我使用黄芪的用量常较大，可达 30-60g，以增强益气推动血行之力。党参则能补中益气，养血生津，其益气之力较黄芪缓和，我常将其与黄芪配伍，增强益气效果。

我在运用化瘀法时，会避免 “破血太过”，尤其对真心痛患者，多伴气虚、阳虚，过量使用破瘀药可能加重出血风险，故需 “中病即止”，并配伍补气、止血之品。比如在使用三棱、莪术等破血药时，我会加入少量三七，三七既能活血化瘀，又能止血，可防止出血。